4세대실손보험 전환 전 확인할 5가지 숫자

얼마 전 상담실에서 50대 고객 한 분이 4세대실손보험 전환 안내 문자를 들고 오셨습니다. 월 보험료가 기존보다 3만 원 가까이 낮아진다는 말에 마음이 기울었는데, 최근 도수치료를 꾸준히 받고 있어 바로 바꾸기엔 걸리는 부분이 있었습니다. 실손보험은 보험료만 보면 판단이 흔들립니다. 실제로는 자기부담률, 비급여 이용액, 갱신 주기, 재가입 조건까지 같이 봐야 손해를 덜 봅니다.

1. 4세대실손보험은 보험료가 싸지만 구조가 다릅니다

4세대실손보험은 2021년 7월 이후 판매된 실손의료보험입니다. 가장 큰 특징은 급여와 비급여를 더 분리해서 보고, 비급여를 많이 쓰면 나중에 보험료가 더 올라갈 수 있다는 점입니다. 예전 실손은 전체 가입자가 비급여 손해율을 넓게 나눠 부담하는 구조에 가까웠다면, 4세대는 본인이 비급여를 얼마나 청구했는지가 보험료에 더 직접적으로 반영됩니다.

보험료만 놓고 보면 1세대나 2세대 실손보다 4세대가 낮게 나오는 경우가 많습니다. 예를 들어 기존 실손이 월 8만 원인데 4세대 전환 후 월 4만 원대로 내려간다면 1년에 40만 원 안팎 차이가 납니다. 그런데 병원을 자주 가는 분이라면 이 차이가 자기부담금과 향후 할증으로 다시 돌아올 수 있습니다.

2. 자기부담금은 급여 20%, 비급여 30%로 봐야 합니다

4세대실손보험에서 많이 놓치는 숫자가 자기부담률입니다. 대체로 급여 항목은 20%, 비급여 항목은 30% 수준의 본인 부담이 생깁니다. 병원비 100만 원이 나왔다고 해서 100만 원 가까이 돌려받는 구조가 아닙니다.

예를 들어 급여 치료비가 100만 원이면 단순 계산상 20만 원은 본인이 부담하고 80만 원 정도가 보장 대상이 됩니다. 비급여 치료비 100만 원이면 30만 원은 본인이 부담하고 70만 원 정도가 보장 대상입니다. 여기에 통원 공제금, 보장 제외 항목, 연간 한도 같은 약관 조건이 붙습니다. 실제 지급액은 진료비 영수증의 급여·비급여 구분을 봐야 더 정확합니다.

상담 현장에서 자주 보는 착각

• 월 보험료가 낮아지면 무조건 유리하다고 생각한다.
• 비급여 치료도 예전 실손처럼 대부분 돌려받는다고 기대한다.
• 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사처럼 이용 빈도가 높은 항목을 가볍게 본다.
• 전환 후 다시 예전 상품으로 돌아갈 수 있다고 생각한다.

3. 비급여 청구액 100만 원부터 보험료 체감이 달라집니다

4세대실손보험의 핵심 변수는 비급여 보험금입니다. 비급여 보험금 수령액이 없으면 할인 대상이 될 수 있고, 일정 금액 이상이면 할증 대상이 됩니다. 통상 비급여 보험금 수령액이 연간 100만 원 미만이면 큰 변화가 없고, 100만 원 이상부터 단계별 할증이 붙는 구조로 이해하면 됩니다.

대표적으로 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상 150만 원 미만이면 100% 할증, 150만 원 이상 300만 원 미만이면 200% 할증, 300만 원 이상이면 300% 할증 구간으로 설명됩니다. 여기서 말하는 할증은 전체 보험료가 아니라 비급여 특약 보험료에 적용되는 방식입니다. 그래도 도수치료나 비급여 주사 치료를 반복하는 분은 체감 보험료가 꽤 달라질 수 있습니다.

반대로 병원을 거의 가지 않고, 비급여 청구가 없는 분이라면 4세대 구조가 나쁘지 않을 수 있습니다. 보험료를 낮추면서 큰 질병과 사고에 대비하는 용도로 가져가기 좋습니다. 다만 고령으로 갈수록 병원 이용 가능성이 커지기 때문에 현재 건강상태만 보고 판단하면 부족합니다.

4. 이런 사람은 전환을 더 신중하게 봐야 합니다

제가 상담할 때 4세대실손보험 전환을 바로 권하지 않는 경우가 있습니다. 첫째, 이미 1세대나 2세대 실손을 갖고 있고 보험료 부담을 감당할 수 있는 분입니다. 예전 상품은 보험료가 높아도 보장 구조가 상대적으로 넓은 경우가 있어 단순 비교가 어렵습니다.

둘째, 정형외과·통증의학과·재활의학과 이용이 잦은 분입니다. 도수치료, 체외충격파, 증식치료 같은 비급여 항목은 청구액이 빠르게 쌓입니다. 한 번에 10만 원대 진료가 몇 달 반복되면 연간 100만 원 구간은 생각보다 빨리 넘습니다.

셋째, 앞으로 수술이나 장기 치료 가능성이 이미 보이는 분입니다. 보험은 건강할 때는 비용처럼 보이고, 아플 때는 조건 차이가 크게 보입니다. 현재 병력이 있거나 추적검사를 받는 중이라면 기존 실손의 약관을 먼저 확인하는 게 우선입니다.

5. 전환 전에는 보험료 차이보다 3년 병원비를 계산해야 합니다

가장 현실적인 방법은 최근 3년 병원비를 꺼내 보는 겁니다. 건강보험 급여 진료가 대부분이었는지, 비급여 치료가 반복됐는지 나누어 보면 방향이 보입니다. 최근 3년간 비급여 청구가 거의 없고 월 보험료 차이가 크다면 전환 검토 여지가 있습니다. 반대로 매년 비급여 청구가 100만 원 안팎으로 발생했다면 보험료 절감액만 보고 움직이면 안 됩니다.

예를 들어 기존 실손 월 보험료가 9만 원, 4세대 전환 후 5만 원이라면 월 4만 원, 연 48만 원을 아낍니다. 그런데 비급여 자기부담 증가와 할증 가능성으로 1년에 50만 원 이상 차이가 나면 숫자는 금방 뒤집힙니다. 보험료 4만 원 절감보다 내 치료 패턴이 더 중요한 이유입니다.

• 최근 3년 비급여 보험금 수령액을 확인한다.
• 도수치료·주사치료·MRI 등 반복 가능성이 있는 항목을 따로 본다.
• 기존 실손의 갱신 보험료와 4세대 예상 보험료를 연 단위로 비교한다.
• 전환 후 기존 상품으로 복귀 가능한지 보험사에 문서로 확인한다.
• 가족력, 만성질환, 예정된 검사나 수술 가능성까지 반영한다.

4세대실손보험은 나쁜 상품도, 무조건 유리한 상품도 아닙니다. 병원을 거의 이용하지 않는 사람에게는 보험료를 줄이는 도구가 될 수 있고, 비급여 치료가 잦은 사람에게는 예전보다 까다로운 구조가 될 수 있습니다. 제 가족이라면 먼저 최근 3년 진료비 내역과 현재 실손 약관을 펼쳐 놓고 계산부터 시킵니다. 실손보험은 광고 문구보다 영수증 숫자가 훨씬 솔직합니다.